施術院向けの問診票フォームのサンプルです。動作確認などに使えます。

※ご記入いただいたメールアドレスは、問診票コピーの送信・当院からの連絡にのみ使用します。

という注意書きを入れる方が良いかと思います。

メールアドレス

お名前

フリガナ

カタカナでお書きください。

ご住所

〒
▼お選びください北海道青森県秋田県岩手県山形県宮城県群馬県栃木県茨城県埼玉県東京都千葉県神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県静岡県愛知県岐阜県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県香川県愛媛県徳島県高知県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県日本国外

生年月日

▼お選びください明治大正昭和平成令和西暦年月日

性別

男性
女性
その他

お電話番号

平日の日中に連絡が付く番号を、0123456789 という書式でお書きください。

その他の連絡先

上でご記入いただいた番号につながらない場合に使用します。市外局番からお書きください。

職業

業務でよく行なう作業や動作

お困りの症状

症状はいつからですか？

その症状で他院にかかられましたか？

はい
いいえ

どこの病医院・施術院ですか？

現在治療中の病気はありますか？

はい
いいえ

病名をお書きください

※以下は女性の方のみお答えください。

妊娠しておられますか？

はい
いいえ
わからない

妊娠している方へ。妊娠何ヶ月ですか？

授乳中ですか？

はい
いいえ

回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。