地元密着なび

地元密着で仕事をしている方のホームページや検索エンジン・SNSなどでの集客サポートをします。主に自分で更新できるHPの制作・改良やHP・ブログ・メルマガ・ソーシャルメディア活用支援など。

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問診票フォームのサンプル

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ゴールデンウィークの営業について

ゴールデンウィークも暦通りに営業（休業）いたします。

なお、休業日でもなるべくマメにメールチェックをする予定ですので、お問い合わせやご依頼は遠慮なくお寄せください。

施術院向けの問診票フォームのサンプルです。動作確認などに使えます。

※ご記入いただいたメールアドレスは、問診票コピーの送信・当院からの連絡にのみ使用します。

という注意書きを入れる方が良いかと思います。

メールアドレス
お名前
フリガナ
カタカナでお書きください。
ご住所
〒

生年月日
年月日
性別


お電話番号
平日の日中に連絡が付く番号を、0123456789 という書式でお書きください。
その他の連絡先
上でご記入いただいた番号につながらない場合に使用します。市外局番からお書きください。
職業
業務でよく行なう作業や動作
お困りの症状
症状はいつからですか？
その症状で他院にかかられましたか？

どこの病医院・施術院ですか？
現在治療中の病気はありますか？

病名をお書きください

※以下は女性の方のみお答えください。

妊娠しておられますか？


妊娠している方へ。妊娠何ヶ月ですか？
授乳中ですか？


回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。

投稿者プロフィール

新谷貴司
新谷貴司地元密着なび代表
全国の小さな施術院やお店・事務所がインターネットを使ってお客様を増やすための手助けと、メルマガ＆ブログでの情報発信をしています。

・ホームページ制作＆リニューアル
・SEO＆MEO（ローカルSEO）
・ホームページやブログの更新代行
・SNSの活用サポート

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地元密着なびについて

地元密着じもとみっちゃくなび
〒636-0144
奈良県生駒郡斑鳩町稲葉西2-1-26-303（地図）
0745-43-8678

営業日時

平日9～18時（土日祝は休）

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