ゴールデンウィークも暦通りに営業します

お問い合わせやご依頼への対応は、休日も出来るだけマメにおこなう予定です。

問診票フォームのサンプル

施術院向けの問診票フォームのサンプルです。動作確認などに使えます。

※ご記入いただいたメールアドレスは、問診票コピーの送信・当院からの連絡にのみ使用します。

という注意書きを入れる方が良いかと思います。

メールアドレス
お名前
フリガナ
カタカナでお書きください。
ご住所
〒

生年月日
年月日
性別


お電話番号
平日の日中に連絡が付く番号を、0123456789 という書式でお書きください。
その他の連絡先
上でご記入いただいた番号につながらない場合に使用します。市外局番からお書きください。
職業
業務でよく行なう作業や動作
お困りの症状
症状はいつからですか？
その症状で他院にかかられましたか？

どこの病医院・施術院ですか？
現在治療中の病気はありますか？

病名をお書きください

※以下は女性の方のみお答えください。

妊娠しておられますか？


妊娠している方へ。妊娠何ヶ月ですか？
授乳中ですか？


回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。

お問い合わせはこちらからどうぞ

社名・屋号
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1999年3月31日

Posted by 新谷貴司