地元密着なびメールマガジンはこちら

問診票フォームのサンプル

施術院向けの問診票フォームのサンプルです。動作確認などに使えます。

※ご記入いただいたメールアドレスは、問診票コピーの送信・当院からの連絡にのみ使用します。

という注意書きを入れる方が良いかと思います。

メールアドレス
お名前
フリガナ
カタカナでお書きください。
ご住所


生年月日
性別


お電話番号
平日の日中に連絡が付く番号を、0123456789 という書式でお書きください。
その他の連絡先
上でご記入いただいた番号につながらない場合に使用します。市外局番からお書きください。
職業
業務でよく行なう作業や動作
お困りの症状
症状はいつからですか?
その症状で他院にかかられましたか?

どこの病医院・施術院ですか?
現在治療中の病気はありますか?

病名をお書きください

※以下は女性の方のみお答えください。

妊娠しておられますか?


妊娠している方へ。妊娠何ヶ月ですか?
授乳中ですか?


回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。

1999年3月31日

Posted by 新谷貴司